icusurgikal: ASKEP POST OP CABG

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN POST OP CABG

ICU SURGIKAL DEWASA

Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah

Harapan Kita

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) merupakan salah satu penanganan intervensi dari PJK. CABG adalah jenis tindakan operasi jantung yaitu dengan membuat saluran baru melewati bagian arteri coronaria yang mengalami penyempitan. Operasi Coronary Artery Bypass Graft pertama kali dilakukan di Amerika Serikat pada tahun 1960, sedangkan penggunaan mesin jantung paru sudah terlebih dahulu dilakukan pada tahun 1954 (Brunner&Suddarth, 2002). Rumah Sakit Jantung Harapan Kita sebagai rumah sakit rujukan nasional sejak tahun 1986 telah mulai melakukan melakukan operasi Coronary Artery Bypass Graft dan pada awal tahun 2000 telah diperkenalkan juga teknik operasi tanpa mesin jantung paru (off pump cardio pulmonal). Namun tidak semua pasien dapat dilakukan metode ini tergantung indikasi pada masing-masing pasien. Data di Rumah Sakit Jantung Harapan Kita diperoleh pada tahun 2009 telah dilakukan operasi Coronary Artery Bypass Graft dengan 650 pasien dan tahun 2010 tercatat 824 pasien.

Tingginya tingkat pembedahan pada pasien PJK dengan Coronary Artery Bypass Graft maka menuntut pelayanan untuk bekerja lebih profesional dari berbagai bidang profesi baik dokter bedah, anastesiologist, perfusionist, dan perawat. Perawat sebagai profesi yang menjadi ujung tombak pelayanan di Rumah Sakit harus mampu memberikan asuhan keperawatan yang optimal baik selama preoperasi, intraoperasi dan pascaoperasi. Dengan demikian outcome yakni kesembuhan pasien dapat tercapai dengan meningkatnya kualitas hidup mereka dibanding sebelum dilakukan operasi.

B. Identifikasi Masalah

Dalam makalah ini kelompok membatasi pembahasan hanya pada asuhan keperawatan pascaoperasi pada pasien dengan Coronary Artery Bypass Graft di ruang Intensif Care Unit (ICU).

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum penulisan :

Mampu mengaplikasi teori tentang perawatan pada pasien dengan Post Operatif Coronary Artery Bypass Graft.

2. Tujuan khusus penulisan:

a. Mengetahui konsep dasar teori Coronary Artery Bypass Graft

1) Mengetahui definisi Coronary Artery Bypass Graft

2) Mengetahui tujuan Coronary Artery Bypass Graft

3) Mengetahui indikasi Coronary Artery Bypass Graft

4) Mengetahui kontraindikasi Coronary Artery Bypass Graft

5) Mengetahui teknik Coronary Artery Bypass Graft

6) Mengetahui komplikasi Coronary Artery Bypass Graft

b. Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan pasca operasi Coronary Artery Bypass Graft CABG

1) Mengetahui pengkajian pada pasien dengan post operasi Coronary Artery Bypass Graft

2) Mengetahui diagnosa keperawatan pada pasien dengan post operasi Coronary Artery Bypass Graft

3) Mengetahui rencana keperawatan pada pasien dengan post operasi Coronary Artery Bypass Graft

4) Mengetahui Implementasi keperawatan pada pasien dengan post operasi Coronary Artery Bypass Graft

5) Mengetahui evaluasi keperawatan pada pasien dengan post operasi Coronary Artery Bypass Graft

D. Metode Penulisan

Dalam penyusunan makalah ini kelompok menggunakan berbagai metode untuk mengumpulkan data dan mengimplemetasikan konsep yang telah diperoleh. Metode yang dilakukan adalah wawancara, pemeriksaan fisik, observasi, studi kepustakaan, dan studi dokumentasi

TINJAUAN TEORI

Dalam bab ini akan dibahas berbagai macam teori yang berkaitan dengan metode pembedahan dengan Coronary Artery Bypass Graft (CABG) dan asuhan keperawatan post operasi CABG.

A. Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

1. Definisi

Coronary Artery Bypass Graft merupakan salah satu metode revaskularisasi yang umum dilakukan pada pasien yang mengalami atherosklerosis dengan 3 atau lebih penyumbatan pada arteri koroner atau penyumbatan yang signifikan pada Left Main Artery Coroner (Chulay&Burns, 2006).

Secara sederhana, CABG adalah operasi pembedahan yang dilakukan dengan membuat pembuluh darah baru atau bypass terhadap pembuluh darah yang tersumbat sehingga melancarkan kembali aliran darah yang membawa oksigen untuk otot jantung yang diperdarahi pembuluh tersebut.

2. Tujuan

Coronary Artery Bypass Grafting bertujuan untuk revaskularisasi aliran arteri koronari akibat adanya penyempitan atau sumbatan ke otot jantung.

3. Indikasi

Pasien penyakit jantung koroner (PJK) yang dianjurkan operasi CABG adalah pasien yang hasil kateterisasi jantung ditemukan adanya:

a. Penyempitan >50 % dari left main disease atau left main equivelant yaitu penyempitan menyerupai left main arteri misalnya ada penyempitan bagian proximal dari arteri anterior desenden dan arteri circumflex.

b. Penderita dengan 3 vessel disease yaitu 3 arteri koroner semuanya mengalami penyempitan bermakna yang fungsi jantung mulai menurun (EF:<50%>.

c. Penderita yang gagal dilakukan balonisasi dan stent.

d. Penyempitan 1 atau 2 pembuluh namun pernah mengalami gagal jantung.

e. Anatomi pembuluh darah suitable (sesuai) untuk CABG.

4. Kontraindikasi

Adapun kontraindukasi CABG secara mutlak tidak ada,tetapi secara relatif CABG dikontraindikasikan bila terdapat berbagai faktor yang akan memperberat atau meningkatkan resiko selama dan sesudah operasi, seperti:

a. Faktor usia yang sudah sangat tua.

b. Pasien dengan penyakit pembuluh darah koroner kronik akibat diabetes mellitus dan EF yang sangat rendah <15%.

c. Sklerosis aorta yang berat

d. Struktur arteri koroner yang tidak mungkin untuk disambung.

5. Teknik operasi CABG

Ada 2 teknik yang digunakan pada operasi CABG yaitu on pump dan off pump. Masing-masing teknik memiliki kekurangan dan kelebihan masing-masing.

Pada operasi on pump prosedur dijalankan menggunakan alat mekanis mesin jantung paru. Mesin jantung paru memungkinkan lapangan operasi yang bebas darah sementara perfusi tetap dapat dipertahankan untuk jaringan dan organ lain di tubuh. Pintasan jantung paru dilakukan dengan memasang kanula di atrium kanan dan vena kava untuk menampung darah dari tubuh. Kanula kemudian dihubungkan dengan tabung yang berisi cairan kristaloid isotonic. Darah vena yang diambil dari tubuh disaring, di oksigenasi, dijaga temperatunya kemudian dikembalikan ke tubuh. Kanula yang mengembalikan darah ke tubuh dimasukkan ke aorta ascenden.

Selanjutnya untuk membuat jantung arrest diberikan cairan cardioplegia yang formulanya tinggi kalium, mengandung dekstrose, buffer pH, hiperosmolalitas, dan anastesi lokal. Rute pemberiannya bisa melalui root aorta (antegrade) dan melalui sinus coronaries (retrograde) serta melalui keduanya.

Operasi teknik off pump tidak menggunakan mesin jantung paru sehingga jantung tetap berdetak secara normal dan paru-paru berfungsi secara biasa saat operasi dilakukan. Adapun kriteria pasien Off Pump:

a. Pasien yang direncanakan operasi elektif.

b. Hemodinamik stabil.

c. EF dalam batas normal.fungsi LV intact/utuh

d. Pembuluh darah distal cukup besar.

e. Usia tua disertai penyakit komorbid seperti peny. Arteri karotis, aterosklerosis aorta, disfungsi ginjal atau paru.

f. Mempunyai komplikasi dengan mesin CPB ( Cardio Pulmonary Bypass )

g. 1-2 vessel disease di anterior.

Tetapi operasi dengan teknik Off Pump memiliki kontraindikasi absolut, diantaranya :

a. Hemodinamik tidak stabil

b. Buruknya kualitas target pembuluh darah termasuk pembuluh darah intramyocad, peny.pembuluh darah yang menyebar/difus, pembuluh darah yang mengalami kalsifikasi/penebalan.

Dan memiliki kontraindikasi Relatif yaitu :

a. LVEF <35%

b. Cardiomegali/ CHF

c. LM kritis

d. Recent/ current MCI

e. Cardiogenic shock

Keuntungan dari teknik Off Pump (Benetti&Ballester,1995)

a. Meminimalkan efek trauma operasi.

b. Pemulihan/mobilisasi lebih dini.

c. Drainase darah pasca bedah minimal.

d. Tersedia akses sternotomi untuk reoperasi.

e. Menurunkan morbiditas dirumah sakit (termasuk insiden infeksi dada, pemakaian inotropik, kejadian SVT, transfuse darah, lama rawat ICU)

f. Peneliti lain : pelepasan CKMB dan trop I lebih rendah, kejadian stroke lebih rendah

6. Pembuluh darah yang digunakan sebagai bypass.

Ada 3 pembuluh darah yang sering digunakan sebagai bypass, yaitu Arteri Mamaria Interna kiri = arteri intra thorakal kiri, arteri radialis dan vena safena magna

Arteri mammaria interna (AMI). Biasanya berasal dari dinding bawah arteri subklavia, melewati bagian atas pleura dan tepat lateral terhadap sternum. Penggunaan AMI dengan ujung proksimal masih dihubungkan ke arteri subklavia. AMI kiri lebih panjang dan lebih besar sehingga sering digunakan sebagai bypass arteri coroner (Shapira et al, 2002). AMI sering digunakan karena memiliki kepatenan pembuluh darah yang baik. Studi menunjukkan bahwa sekitar 96% kasus CABG yang menggunakan IMA dapat bertahan lebih dari 10 tahun (Wood et al, 2005). IMA sering di gunakan untuk by pass arteri Left anterior ascenden. Hal ini dsebabkan karena jarak/lokasi LIMA dan LAD berdekatan serta berada pada sisi yang sama.

Arteri radialis. Arteri ini melengkung melintasi sisi radialis tulang Carpalia dibawah tendo Musculus Abductor Pollicis Longus dan tendo Musculus extensor Pollicis Longus dan Brevis. Arteri radialis diinsisi lebih kurang 2 cm dari siku dan berakhir 1 inchi dari pergelangan tangan. Biasanya sebelum dilakukan pemeriksaan Allen Test untuk mengetahui kepatenan arteri ulnaris jika arteri radialis diambil. Pada pasien yang menggunakan arteri radialis harus mendapatkan terapi Ca Antagonis selama 6 bulan setelah operasi menjaga agar arteri radialis tetap terbuka lebar. Sebuah studi menunjukkan bahwa arteri radialis memberikan lebih banyak kemampuan revaskularisasi dalam waktu yang lebih lama dibandingkan vena safena (Dunning et al, 2005).

Vena Safena. Ada dua vena safena yang terdapat pada tungkai bawah yaitu vena safena magna dan parva. Namun yang sering dipakai sebagai saluran baru pada CABG adalah vena safena magna. Vena safena sering digunakan karena diameter ukurannya mendekati arteri coroner.

5. Komplikasi potensial pasca operasi CABG

a. Komplikasi jantung setelah operasi CABG dapat ditangani berdasarkan empat komponen yang mempengaruhi curah jantung meliputi preload, afterload, frekuensi denyut nadi, dan kontraktilitas.

Ø Gangguan preload meliputi hipovolemia, perdarahan menetap, tamponade jantung dan kelebihan cairan.

Hipovolemia merupakan penyebab tersering terjadinya penurunan curah jantung setelah operasi jantung. Prosedur operasi menyebabkan kehilangan darah meski sudah dilakukan penggantian cairan. Namun pada saat suhu tubuh dinaikkan yang awalnya hipotermi mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah sehingga dibutuhkan lebih banyak cairan untuk memenuhi rongga pembuluh darah.

Perdarahan pasca operasi jantung terbagi 2 yaitu medical dan surgical. Perdarahan medikal terjadi karena gangguan pembekuan darah akibat rusak dan pecahnya trombosit. Selain itu mekanisme pembekuan darah juga akan terganggu bila pasien dalam keadaan hipotermik. Kedua, perdarahan surgical terjadi karena faktor pembedahan seperti jahitan yang bocor atau dari dinding dada akibat tusukan kawat sternum. Jumlah drainase tidak boleh melebihi 3cc/kgBB/jam selama 3 jam berturut-.turut.

Tamponade jantung adalah kondisi dimana terkumpulnya cairan di lapisan pericardium jantung yang menekan jantung dari luar sehingga menghalangi darah untuk masuk ke ventrikel. Manifestasi klinisnya adalah terjadi hipotensi arteri, bunyi jantung lemah, penurunan haluaran urine, tekanan PCWP dan CVP meningkat, takikardi, drainase berkurang, pulsus paradoksus (penurunan lebih dari 10 mmHg selama inspirasi), akral dingin.

Kelebihan cairan merupakan masalah yang jarang terjadi pada pasien pasca bedah jantung. Tekanan arteri Pulmonal, PCWP dan CVP meningkat. Biasanya diberikan diuretic dan kecepatan pemberian cairan via intravena diperlambat.

Ø Gangguan afterload sering disebabkan oleh perubahan suhu tubuh pasien. Pada hipotermia terjadi konstriksi pembuluh darah sehingga terjadi peningkatan afterload. Penanganannya adalah dengan menghangatkan kembali pasien secara bertahap, dan jika diperlukan dilakukan pemberian vasodilator sementara menunggu penghangatan. Sebaliknya demam atau kondisi hipertermik akan meningkatkan afterload. Penanganannya dengan menjaga normotermia tubuh atau dengan pemberian vasopressor.

Ø Hipertensi. Hipertensi terjadi akibat peningkatan afterload. Jika pasien sudah mengalami hipertensi sebelum pembedahan maka penatalaksaan terapinya disesuaikan seperti sebelum operasi.

Ø Aritmia. Aritmia dapat mempengaruhi curah jantung. Tujuan utama penanganannya adalah mengembalikan irama jantung ke irama sinus normal dan mencapai irama stabil yang menghasilkan curah jantung yang sesuai dengan kebutuhan pasien.

Ø Gangguan Kontraktilitas. Gagal jantung terjadi jika jantung tidak mampu memompakan darah sesuai kebutuhan tubuh. Gejala klinis yang muncul adalah terjadi penurunan tekanan arteri rata-rata, takikardi, gelisah,kesulitan bernafas, edema dan terjadi peningkatan PCWP, PA dan CVP.

Ø Infark Miokard Post Operasi (PMI). Terjadi kematian sebagian otot jantung sehingga menurunkan kontraktilitas. Pengkajian yang dilakukan harus teliti untuk membedakan dengan nyeri karena faktor pembedahan. Infark miokard harus dicurigai jika tekanan arteri rata-rata menurun dengan preload yang normal. Serial EKG dan enzim dapat membantu penegakkan diagnose.

b. Komplikasi Paru-paru

Ø Hematothorax dan Pneumothorax

Adanya insisi atau perlukaan pada thorax dan komponen-komponennya dapat menyebabkan perdarahan. Pemasangan WSD berguna untuk mengalirkan perdarahan yang terjadi sehingga dapat mencegah akumulasi darah pada rongga thorax ( hematothorax ). Hematothorax harus di drain karena darah yang terakumulasi bisa menyebabkan pertumbuhan bakteri dan mencegah terjadinya fibrous dan penghambatan ekspansi paru. Pencabutan WSD pun harus dhindari adanya kebocoran udara.

Ø Atelektasis

Atelektasis bisa disebabkan oleh obat-obat anastesi atau faktor-faktor negative dari pasien itu sendiri. Saat intubasi vetilator hendaknya disesuaikan dengan kondisi pasien dan adekuat untuk mencegah atelektasis terutama pada post op.

Ø Pneumonia

Insiden pneumonia pada operasi jantung terjadi antara 2-9%. Pasien yang mengalami penyakit paru kronik preop kolonisasi disaluran pernapasan, atau peroko mempunyai insiden angka kejadian untuk terkena pneumonia. Oleh karena itu pengkajian kesehatan secara lengkap sangat diperlukan dan dikomunikasikan juga di post op. Pada post op, penggunaan NGT, reintubasi, kedisiplinan cuci tangan, elevasi kepala sedini mungkin, frekuensi perawatan dan pembersihan mulut dan suction ETT merupakan hal yang harus diperhatikan untuk pencegahan pneumonia

Ø Emboli Paru

Insiden emboli paru 1-2%terutama disebabkan oleh heparinisasi selama operasi dan hemodelusi setelah operasi. Stoking kompresi dan latihan mobilisasi di bed dan ROM tiap hari mungkin diperlukan untuk mencegah emboli paru.

Ø Kegagalan weaning

Insufisiensi respirasi adalah salah satu komplikasi setelah operasi jantung. Ketergantungan ventilator yang lama akan menyebabkan kegagalan weaning. Intervensi keperawatan yang penting segera dilakukan adalah weaning ventilator sesuai protokol, mobilisasi pasien sedini mungkin, pasien didorong untuk bernapas spontan, manajemen nyeri dan cemas.

c. Komplikasi Neurologis

Kebanyakan pasien mulai pulih kesadarannya dari efek anastesi dalam 1 sampai 6 jam pasca operasi. Pasien yang tidak mampu mengikuti perintah sederhana dalam 6 jam atau menunjukkan perbedaan kemampuan antara tubuh kanan dan kiri harus dievalusi kemungkinan stroke.

Defisit neurologi yang dihasilkan dari prosedur intra operasi biasanya terjadi 24–48 jam pertama setelah operasi. Selain dari penggunaan CPB, gangguan neurologis yang terjadi setelah beberapa hari perawatan biasanya dikarenakan tidak stabilnya hemodinamik post operasi atau terjadi AF (Atrial Fibrilasi).

d. Gagal ginjal dan ketidakseimbangan elektrolit

Hipokalemi dapat diakibatkan oleh masukan yang kurang, pemberian diuretic,, muntah, diare dan stress pembedahan. Perubahan EKG yang muncul adalah gelombang T yang datar atau terbalik dan adanya gelombang U. Kolaborasi pemberian Kalium intravena perlu dilakukan.

Hiperkalemi dapat disebabkan oleh peningkatan asupan, hemolisis sel darah merah, insufisiensi ginjal, nekrosis jaringan. Gejala yang terjadi adalah konfusi mental, gelisah, mual, kelemahan, parastesia ekstremitas. Perubahan EKG yang spesifik adalah gelombang T yang tinggi dan lancip, peningkatan amplitude, pelebaran QRS, dan QT yang memanjang. Penanganannnya adalah kolaborasi pemberian natrium bikarbonat, insulin IV dan glukosa.

Hipernatremi dan hiponatremi. Hiponatremi cukup jarang terjadi, biasanya lebih disebabkan peningkatan cairan yang masuk ke tubuh sehingga terjadi pengenceran natrium tubuh.

Hipokalsemi dan hiperkalsemi. Hipokalsemi biasanya terjadi akibat alkalosis yang menurunkan jumlah Ca dalam cairan ekstrasel. Hiperkalsemi dapat menyebabkan aritmia yang serupa dengan keracunan digitalis. Penanganan segera harus dilakukan untuk mencegah terjadinya asistole dan kematian.

e. Infeksi

Komplikasi yang sering dialami oleh pasien yang mendapatkan tindakan pembedahan. Penggunaan mesin CPB dan anastesi akan menurunkan system imunitas tubuh. Selain itu alat invasive yang melekat pada pasien bisa menjadi sumber infeksi. Penangan infeksi biasanya didasarkan pada protocol di setiap rumah sakit.

f. Dekubitus

Luka yang terjadi akibat penekanan yang lama pada bagian tubuh yang menonjol. Peranan perawat sangat vital mencegah terjadinya dekubitus khususnya pada pasien dengan bedrest total. Miring kanan-kiri adalah salah satu cara mencegah terjadinya dekubitus.

B. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Post Operatif Coronary Artery Bypass Graft

1. Pengkajian

Setelah operasi selesai, pasien segera dipindahkan ke ruang Intensive Care Unit. Segera setelah pasien tiba di ICU, perawat harus segera melakukan pengkajian meliputi semua sistem organ untuk menentukan status pascaoperasi dibandingkan dengan preoperasi dan mengetahui perubahan yang mungkin terjadi selama pembedahan.

a. Status Kardiovaskular

Meliputi frekuensi dan irama jantung, tekanan darah arteri, tekanan vena sentral (CVP), tekanan arteri paru, tekanan baji paru (PCWP), bentuk gelombang pada tekanan darah invasive, curah jantung dan cardiac index, drainase rongga dada, fungsi pacemaker.

b. Status Respirasi

Pengkajian terhadap status respirasi bertujuan untuk mengetahui secara dini tanda dan gejala tidak adekuatnya ventilasi dan oksigenasi. Perawat mengkaji status respirasi pasien selama operasi, ukuran endotrakeal tube, masalah yang dihadapi selama intubasi, lama penggunaan alat mesin jantung paru. Selanjutnya kaji gerakan dada, suara nafas, setting ventilator (frekuensi, volume tidal, konsentrasi oksigen, Mode, PEEP), kecepatan nafas, tekanan ventilator, saturasi oksigen, analisa gas darah.

c. Status Neurologi

Tingkat responsifitas, ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya, reflex, gerakan ekstremitas, dan kekuatan genggaman tangan.

d. Status Pembuluh darah perifer

Denyut nadi perifer, warna kulit, dasar kuku, mukosa, bibir, cuping telinga, suhu kulit, edema.

e. Fungsi Ginjal

Haluaran urine, berat jenis urine, dan osmolalitas

f. Status Cairan dan elektrolit

Haluaran semua selang drainase, parameter curah jantung, dan indikasi ketidakseimbangan elektrolit.

g. Nyeri

Sifat, jenis, lokasi, respon terhadap analgesik

h. Status Gastrointestinal

Auskultasi bisisng usus, palpasi abdomen, nyeri pada saat palpasi.

i. Status Alat yang Dipakai

Kepatenan alat dan pipa untuk menentukan baik atau tidak kondisinya meliputi, pipa endotrakeal, ventilator, monitor saturasi, kateter arteri paru, infuse intravena, pacemaker, sistem drainase dan urine.

Selanjutnya jika pasien sudah sadar dan mengalami perkembangan yang baik, perawat harus mengembangkan pengkajian terhadap status psikologis dan emosional pasien, kebutuhan keluarga, dan risiko akan komplikasi.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan fungsi miokardium ( preload, afterload, kontraktilitas )

b. Risiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan trauma pembedahan dada ekstensif

c. Risiko keseimbangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan gangguan volume darah

d. Nyeri berhubungan dengan trauma operasi dan iritasi pleura akibat selang dada

e. Risiko pola nafas inefektif berhubungan dengan ketidakadekuatan ventilasi

f. Risiko infeksi berhubungan dengan luka insisi

3. Rencana Asuhan Keperawatan

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan fungsi miokardium ( preload, afterload, kontraktilitas )

Tujuan: Mengembalikan curah jantung untuk menjaga/mencapai gaya hidup yang diinginkan

Kriteria Evaluasi:

1) Parameter hemodinamik dalam batas normal

2) Drainase dada melalui selang pada 4-6 jam pertama kurang dari 300 ml/jam

3) Tanda-tanda vital stabil

4) Nyeri terbatas pada luka operasi

5) EKG negative terhadap perubahan iskemik

Intervensi:

1) Pantau status kardiovaskular, pembacaan parameter hemodinamik

Rasional: Efektifitas curah jantung ditentukan oleh pemantauan hemodinamik

Ø Lakukan observasi tekanan arteri setiap 15 menit sampai stabil

Ø Lakukan auskultasi suara dan irama jantung

Ø Lakukan observasi denyut nadi perifer

Ø Lakukan pengukuran tekanan atrium kiri, tekanan diastolic arteri pulmonal dan PCWP untuk mengkaji curah jantung

Ø Lakukan pemantauan PCWP, CO/CI, tekanan atrium kiri, dan CVP untuk mengkaji volume darah, tonus vaskular dan efektifitas pemompaan jantung

Ø Pantau hasil EKG

Ø Lakukan pengukuran haluaran urine

Ø Lakukan observasi mukosa pipi,dasar kuku, cuping telinga, dan ekstremitas

Ø Lakukan pengkajian kulit, perhatikan suhu dan warnanya

2) Observasi adanya perdarahan persisten drainase darah yang terus-menurus dan menetap, hipotensi, CVP rendah, takikardi. Persiapkan pemberian komponen darah dan larutan vena.

Rasional: Perdarahan dapat terjadi akibat insisi jantung, kerapuhan jaringan, trauma jaringan, dan gangguan faktor pembekuan

3) Observasi adanya tamponade jantung: hipotensi, peningkatan PCWP, tekanan atrium kiri, CVP, bunyi jantung lemah, denyut nadi lemah, distensi vena jugularis, penurunan haluran urine, lakukan pengecekan berkurangnya darah pada selang drainase. Kaji adanya pulsus paradoksus.

Rasional: tamponade jantung terjadi karena adanya perdarahan di kantung pericardium yang akan menekan jantung dan menghambat pengisian ventrikel secara adekuat. Penurunan drainase menunjukkan bahwa darah cairan terkumpul di kantung pericardium.

4) Observasi gagal jantung: hipotensi, peninggian PCWP. CVP, tekanan atrium kiri, takikardi, gelisah, asinosis, agitasi, distensi vena, dispneu, ascites,. Persiapkan pemberian diuretic dan digitalis.

Rasional: Gagal jantung yang terjadi akibat penurunan aksi pemompaan jantung, dapat mengakibatkan berkurangnya perfusi ke organ vital.

5) Melakukan observasi adanya infark miokardium. Lakukan pemeriksaan EKG dan enzim berkala. Bedakan nyeri bekas luka operasi dengan nyeri angina.

Rasional: Gejala bisa tertutup oleh tingkat kesadaran pasien dan obat anti nyeri

b. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada ETT

Tujuan: Bersihan jalan napas efektif

Kriteria Evaluasi:

1) Jalan nafas paten

2) Analisa gas darah dalam batas normal

3) Selang endotrakeal tetap pada tempatnya, seperti terlihat pada rontgen

4) Suara nafas jernih

5) Ventilator sinkron dengan respirasi

6) Dasar kuku dan membrane mukosa tidak pucat

7) Ketajaman mental sesuai dengan sedative yang diberikan

8) Orientasi terhadap ruang dan waktu baik

Intervensi:

1) Jaga ventilasi assist-controlled atau intermitten bila mungkin sinkronus

Rasional: dukungan ventilasi digunakan pada 4-48 jam untuk mengurangi kerja jantung, mempertahankan ventilasi yang efektif, dan memberikan jalan nafas bila terjadi henti jantung

2) Pantau analisa gas darah, volume tidal, parameter ekstubasi

Rasional: analisa gas darah dan volume tidal menunjukkan efektifitas ventilator dan perubahan yang harus dilakukan untuk memperbaiki pertukaran gas

3) Auskultasi suara dada terhadap suara nafas

Rasional: krekel menunjukkan kongesti paru, penurunan atau hilangnya suara nafas menunjukkan pneumothorax

4) Tenangkan pasien dan pantau kedalaman respirasi bila ventilasi tidak dalam

Rasional: sedasi membantu pasien untuk mentoleransi selang ETT dan mengatasi sensasi ventilasi

5) Lakukan fisioterapi dada

Rasional: membantu mencegah retensi sputum dan atelektasis

6) Anjurkan untuk menarik nafas dalam, batuk efektif, mobilisasi. Anjurkan untuk memakai spirometer dan latihan terapi nafas. Anjurkan menggunakan tahanan didada untuk mengurangi ketidaknyamanan saat batuk atau tarik nafas dalam

Rasional: membantu kepatenan jalan nafas dan mencegah atelektasis dan membantu perkembangan paru

7) Lakukan penghisapan lender trakheobronkial dan dengan menggunakan teknik aseptic yang baik

Rasional: retensi sekresi dapat mengakibatkan hipoksia dan kemungkinan henti jantung, retensi sekresi memudahkan terjadinya infeksi.

c. Nyeri berhubungan dengan adanya luka insisi bedah, trauma syaraf intraoperasi.

Tujuan : Nyeri hilang/berkurang.

Kriteria hasil :

1) Menyatakan nyeri hilang.

2) Menunjukkan postur tubuh rileks.

3) Kemampuan istirahat/tidur cukup.

4) Membedakan ketidaknyamanan bedah dari angina/nyeri jantung pra operasi.

Intervensi :

1) Dorong pasien untuk melaporkan tipe,lokasi serta intensitas nyeri dan skala nyeri 0-10.Tanyakan pasien bagaimana membandingkan dengan nyeri dada praoperasi.

Rasionalisasi : Penting untuk pasien membedakan nyeri insisi dari tipe lain nyeri dada seperti angina.Beberapa pasien CABG lebih sering mengeluh ketidaknyamanan pada sisi donor dibandingkan pada sisi bedah. Nyeri berat pada area ini harus diselidiki untuk kemungkinan komplikasi.

2) Observasi cemas, mudah terangsang, menangis, gelisah,gangguan tidur. Pantau tanda-tanda vital.

Rasionalisasi : Petunjuk non verbal ini menunjukkan adanya derajat nyeri yang dialami.

3) Identifikasi/ tingkatkanposisi nyaman menngunakan alat bantu bila perlu.

Rasionalisasi : Bantal/gulungan selimut berguna untuk menyokong extremitas,mempertahankan postur tubuh dan penahanan insisi untuk menurunkan tegangan otot/ meningkatkan kenyamanan.

4) Berikan tindakan nyaman seperti pijatan punggung atau perubahan posisi.Bantu aktifitas perawatan diri dan dorong aktifitas senggang sesuai indikasi.

Rasionalisasi : Dapat meningkatkan relaksasi/perhatian tak langsung dan menurunkan frekuensi/kebutuhan dosis analgetic.

5) Identifikasi/ dorong penggunaan perilaku seperti bimbingan imajinasi, distraksi, visualisasi nafas dalam.

Rasionalisasi : Teknik relaksasi dan penanganan stress, meningkatkan rasa sehat,mengurangi kebutuhan analgesic dan meningkatkan penyembuhan.

6) Selidiki laporan nyeri diarea yang tak biasanya(contoh betis kaki,abdomen),atau keluhan tak jelas adanya ketidaknyamanan khususnya bila disertai oleh perubahan mental,tanda vital dan kecepatan pernafasan.

Rasionalisasi : Manifestasi dini terjadinya komplikasi seperti trombopleibitis,infeksi, disfungsi gastrointestinal.

7) Beri obat pada saat prosedur/ aktifitas sesuai indikasi.

Rasionalisasi : Kenyamanan/ kerjasama pasien pada pengobatan, ambulasi, dan produser dipermudah oleh pemberian analgesic.

d. Risiko gangguan keseimbangan volume cairan: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan diuresis osmotic, perdarahan

Tujuan : Kebutuhan cairan dan hisrasi pasien terpebuhi

Kriteria hasil : Hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital yang atabil, nadi perifer dapat diraba, capillary refill baik, haluaran urine dan kadar elektrolit dalam batas normal

Intervensi :

1) Monitor parameter hemodinamik sacara ketat

Rasional: Memberikan informasi mengenai keadaan hidrasi

2) Monitor nadi perifer, capillary refill, turgor kulit, membrane mukosa

Rasional: untuk mengetahui perfusi ke jaringan. Volume sirkulasi darah yang adekuat penting untuk aktivitas selular yang optimal. Perfusi ke jaringan yang baik menunjukkan keadekuatan cairan di intravaskular

3) Monitor intake dan output

Rasional: Menentukan kondisi pasien berhubungan dengan status cairan dan rehidrasi yang akan dilakukan

4) Observasi adanya edema, peningkatan BB, peningkatan tanda-tanda vital

Rasional: Mengevaluasi intervensi untuk rehidrasi cairan. Rehidrasi yang tidak terkontrol akan mengganggu keseimbangan volume cairan di intravaskular

5) Kolaborasi: berikan terapi cairan dan pantau pemeriksaan laboratorium

e. Risiko pola nafas inefektif berhubungan dengan ketidakadekuatan ventilasi.

Tujuan : Inefektif pola nafas tidak terjadi.

Kriteri hasil : Pasien menunjukan pola nafas adekuat.

Intervensi :

1) Evaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman, catat upaya pernafasan. Contoh adanya dyspnoe,penggunaan otot bantu pernafasan

Rasionalisasi : Respon pasien bervariasi. Upaya dan kecepatan nafas mungkin meningkat karena nyeri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi, akumulasi secret, hipoksia, atau distensi gaster.Penekanan pernafasan dapat terjadi karena penggunaan analgesic yang berlebihan.Pengenalan dini dan pengobatan ventilasi dapat mencegah komplikasi.

2) Auskultasi bunyi nafas. Catat area yang menurun/ tidak ada bunyi nafas dan adanya bunyi nafas tambahan, kreakles atau ronchi.

Rasionalisasi : Bunyi nafas sering menurun pada dasar paru selama periode waktu pembedahan sehubungan dengan terjadinya atelekstasis.Kehilangan bunyi nafas aktif pada area ventilasi sebelumnya dapat menunjukan kolaps segmen paru khususnya bila drain dada telah dibuka.

3) Observasi adanya penyimpangan gerakan dada. Observasi penurunan ekspansi atau ketidaksemitrisan gerakan dada.

Rasionalisasi : Udara atau cairan pada pleura mencegah ekspansi dada lengkap dan memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi.

4) Observasi karakter batuk dan produksi sputum.

Rasionalisasi : Batuk dapat menyebabkan iritasi selang ETT atau dapat menunjukan kongesti paru. Sputum purulen dapat menunjukan timbulnya infeksi paru. Mencegah kelemahan atau kelelahan dan stress kardiovaskuler berlebihan.

5) Lihat kulit dan membran mukosa sebagai tanda adanya stenosis.

Rasionalisasi : Sianosis menunjukan hipoksia berhubungan dengan gagal jantung atau komplikasi paru. Pucat menunjukan anemia karena kehilangan darah atau kegagalan penggantiaan darah atau terjadinya kerusakan sel darah merah dari pompa bypass kardiopulmonal.

6) Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi duduk atau semifowler. Bantu ambulasi dini atau peningkatan waktu tidur.

Rasionalisasi : Merangsang fungsi pernafasan atau ekspansi paru efektif pada pencegahan dan perbaikan kongesti paru.

7) Ajak pasien berpartisipasi selama nafas dalam gunakan alat bantu dan batuk sesuai indikasi.

Rasionalisasi : Membantu reekspansi atau mempertahankan patensi jalan nafas khususnya setelah melepaskan selang dada. Batuk tidak diperlukan kecuali bila ada mengi atau ronchi menunjukkan adanya retensi secret.

8) Tekankan menahan dada dengan bantal selama nafas dalam dan batuk.

Rasionalisasi : Menurunkan tegangan pada insisi dan meningkatkan ekspansi paru.

9) Jelaskan bahwa batuk atau pengobatan pernafasan tidak akan menghilangkan atau merusak/ terbukanya insisi dada.

Rasionalisasi : Berikan kenyakinan bahwa cedera tidak akan terjadi dan dpt meningkatkan kerjasama dalam program teraupetik.

10) Dorong pemasukan cairan maksimal dalam perbaikan jantung.

Rasionalisasi : Hidrasi adekuat membantu pengenceran secret, memudahkan ekspectoran.

11) Beri obat analgesic sebelumsebelum pengobatan pernafasan sesuai indikasi.

Rasionalisasi : Memungkinkan pergerakkan dada dan menurunkan ketidaknyamanan berhubungan dengan insisi, memudahkan kerjasama pasien dengan keefektifan pengobatan pernafasan.

12) Catat respon terhadap latihan nafas dalam atau pengobatan pernafasan lain, catat bunyi nafas, batuk, atau produksi sputum.

Rasionalisasi : Catat keefektifan terapi, atau kebutuhan untuk intervensi lebih agresif.

13) Monitor distress pernafasan, penurunan bunyi nafas, takikardi, agitasi berat, penurunan TD.

Rasionalisasi : Hemothorax dan pneumothorax dapat terjadi setelah pelepasan selang dada dan memerlukan upaya intervensi untuk mempertahankan fungsi pernafasan.

f. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka op, terpasang alat di tubuh, imunosupresi

Tujuan: tidak terjadi infeksi

Kriteria Evaluasi: tidak terjadi demam dan tercapai pemulihan luka tepat pada waktunya

Intervensi:

1) Lakukan prosedur mencuci tangan yang baik staf dan pengunjung. Batasi pengunjung yang mengalami infeksi.

Rasional: lindungi pasien dari sumber-sumber infeksi

2) Monitor tanda-tanda vital pasien terutama suhu

Rasional: peningkatan suhu terjadi akibat proses inflamasi. Identifikasi dini memungkinkan terapi yang tepat

3) Ubah posisi secara berkala, pertahankan linen kering dan bebas kerutan

Rasional: menurunkan tekanan dan iritasi pada jaringan dan mencegah kerusakan kulit (potensial pertumbuhan bakteri)

4) Hindari/batasi prosedur invasive

Rasional: menurunkan risiko kontaminasi, membatasi entri portal terhadap agen infeksius

5) Patuhi teknik aseptik ketika melakukan tindakan yang berhubungan dengan alat invasive

Rasional: Mencegah kontaminasi kuman pada alat-alat yang melekat pada tubuh

Penurunan curah jantung

Preload, afterload dan kontraktilitas terpengaruh

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Hipertonis

infeksi

Pema sangan drain

Port de entry mikroor ganisme

Nyeri

Penyesuaian kerja jantung dengan pemasangan graft

Penggunaan kardioplegik

Perda rahan

Luka insisi

Trauma Operasi

Pola napas tidak efektif

Ketidakadekuatan ventilasi

Bersihan jalan napas tidak efektif

Bersihan jalan napas terganggu

Merangsang produksi slym

Sternotomy dan pemasagan graft

Pemakaian Mesin pintas jantung paru

Pemasangan graft

Pemakaian Sedatif dan relaxan

Intubasi dan pemasangan ETT

Off Pump

On Pump

CABG

PCI

Terapi farmakologi

Iskemia dan infark miokard

Gangguan suplai oksigen miokard

Sumbatan di Arteri koroner

Patoflow Diagnosa Keperawatan Pada Pasien Dengan Coronary Artery Bypass Graft

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG) merupakan salah satu penanganan Penyakit jantung koroner dengan cara membuat saluran baru melewati bagian arteri koroner yang tersumbat. Dimana saluran baru ini diambil dari pembuluh darah arteri ataupun vena, sehingga menyediakan jalan untuk aliran darah yang menuju sel otot jantung.

CABG bertujuan untuk mengatasi terhambatnya aliran arteri koroner akibat penyumbatan. Pemastian daerah yang mengalami penyumbatan ini telah dilakukan sebelumnya dengan kateterisasi.

Sasaran operasi CABG ini adalah mengurangi gejala penyakit arteri koroner sehingga pasien dapat menjalani hidup dengan normal dan mengurangi resiko serangan jantung dan masalah jantung lainya.

B. SARAN

Sebagai perawat kita harus mengetahui dan mamahami asuhan keperawatan pasca operasi CABG dan masa penyembuhan klien. Untuk itu diperlukan usaha untuk meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan kesehatan pada pasien pasca operasi CABG, dalam rangka meningkatkan mutu profesi keperawatan dimata profesi lain dan yang paling utama adalah meminimalkan komplikasi pasien post operasi.